DOULEURS THORACIQUES

 

1) Généralités

Il est essentiel d'identifier rapidement la douleur thoracique d'origine coronarienne (muscle cardiaque insuffisamment irrigué) chez le patient soufrant de douleur thoracique. 

La douleur est un symptôme subjectif et doit être précisée dans le détail.  

 

2) Analyse de la douleur.
Voici les dix grandes questions d'orientation pour analyser une douleur : 

1. Siège principal ?

2. Irradiation ?

3. Caractère ?

4. Intensité ?

5. Durée ?

6. Fréquence et périodicité ?

7. Horaire particulier d'apparition ?

8. Facteurs d'aggravation ?

9. Facteurs de soulagement ?

10. Phénomènes associés ?

 

 3) Présentation Clinique: 

ANGOR ou ANGINE de POITRINE :
 

Siège : Généralement rétrosternal, souvent défini comme une barre débordant de part et d'autre de la région sternale haute. Le patient indique des deux mains une zone médiothoracique; s'il est capable d'indiquer un point douleureux avec le bout du doigt, ce n'est pas une douleur ischémique.

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Irradiation : Il s'agit souvent d'une sensation de lourdeur ou d'impotence d'un bras, souvent le gauche ou les deux. Il peut s'agir aussi d'une sensation de serrement des poignets ou dans la mâchoire ou la nuque, plus rarement dans le dos. Tous ces sites d'irradiation peuvent être décrits en l'absence de douleurs thoraciques mais la relation avec l'effort sera une indication en faveur d'une douleur d'origine cardiaque probable.

Caractère : Sensation de constriction, de lourdeur. La description dépend beaucoup de la personnalité du patient. Parfois la douleur est à attribuer à une indigestion. Certains patients parlent d'une gêne plutôt que d'une douleur, parfois ils décrivent plutôt une sensation de dyspnée.

Intensité et durée : En général, la douleur commence de façon identique pour un effort donné. Le patient est obligé d'arrêter l'effort ou de le ralentir. La douleur disparaît à l'arrêt en deux ou trois minutes. Parfois, après un premier repos, le patient peut poursuivre un effort sans ressentir de douleur.

Facteurs aggravants : Marche en côte, marche dans le vent froid, effort après le repas, énervement, stress ou des situations pathologiques comme l'anémie, l'hyperthyroïdie.

Facteurs de soulagement : Une douleur qui n'est pas soulagée après 5 minutes de repos a peu de chance d'être d'origine coronarienne, sauf en cas de douleur prolongée, due à un infarctus. Les dérivés nitrés soulagent la douleur en 2 à 3 minutes mais leur action n'est pas spécifique.

Phénomènes associés : Souvent, la douleur s'accompagne d'une certaine dyspnée. Les éructations sont fréquentes, parfois elles soulagent la douleur et égarent ainsi vers un phénomène gastrique.

INFARCTUS AIGU du MYOCARDE :

Douleur plus intense et surtout plus soutenue dans le temps, constrictive et persistant au repos, souvent accompagné d'angoisse et de sensation de mort imminente. le patient reste souvent calme, il est pâle et transpire.

    

AUTRES Causes de DOULEURS THORACIQUES:

Péricardite : douleur rétrosternale irradiant vers les épaules, la nuque et les bras, accentuée par l'inspiration. Peut être aussi déclenchée par la déglutition, les changements de position

Dissection aortique : début extrêmement brutal. La douleur siège souvent plus à la partie postérosupérieure du thorax que dans la région antérieure.

Douleurs pariétales : souvent localisées à une petite zone, aiguës, variant avec les mouvements. Affections de la colonne cervicale ou dorsale haute provoquant une douleur modifiée par les mouvements.

Embolie pulmonaire : massive avec dyspnée, cyanose et collapsus.

Pneumothorax spontané.

Maladies oesophagiennes : hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien.

 

ESSOUFFLEMENT – La dyspnée

 

1) Définition

C'est une sensation subjective d'oppression respiratoire accompagnant les affections respiratoires et cardiaques, se traduisant par une difficulté à respirer, une sensation de blocage, de thorax serré, d'étouffement, de manque d'air, d'oppression.

 

 

ESSOUFFLEMENT - LES CAUSES DE DYSPNÉE

 

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Nous reprenons ici les différentes causes par organe atteint :

 

1. Maladies cardiaques :

Congestion veineuse pulmonaire, défaillance cardiaque gauche, maladie valvulaire mitrale

 

2. Maladies pulmonaires :

• Maladie obstructive des voies aériennes (BPCO ou bronchite chronique, asthme).

• Maladie vasculaire pulmonaire (embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire).

• Anomalie pariétale (obésité, cyphoscoliose, poliomyélite).

• Pneumothorax.

 

3. Autres causes :

Hyperventilation psychogène, oedème non cardiogénique (altitude), perte de la forme physique, anémie.

 

Modes de début :

1. Minutes - brutal : pneumothorax, crise d'asthme, embolie pulmonaire, oedème laryngé, corps étranger, oedème aigu pulmonaire.

2. Heures - rapide : hémothorax, crise d'asthme, pneumonie, bronchite aiguë.

3. Jours - progressif : épanchement pleural, BPCO, cancer poumon, anémie, tuberculose

4. Mois - lent : emphysème, fibrose, sarcoïdose, pneumoconiose

 

CONCLUSIONS :

La dyspnée est une plainte très fréquente dans un grand nombre de maladies cardiovasculaires et respiratoires. Par une anamnèse minutieuse, les causes de la dyspnée chez un patient donné peuvent être ramenées à 2 ou 3 possibilités.

 

L'examen clinique complet et attentif fournira dans la grande majorité des cas un diagnostic. Les examens complémentaires suivants sont d'une grande utilité : ECG, radio du thorax, fonction respiratoire et gaz du sang.

 

ESSOUFFLEMENT – lES DEGRÉS DE DYSPNÉE

 

1. Apparition de la dyspnée pour des efforts inhabituels : courir, monter plusieurs étages, soulever un poids ...: GRADE I

2. Installation de la dyspnée pour des efforts habituels de la vie courante : marcher normalement, monter un étage, parler en marchant ... GRADE II

3. Au moindre effort, le patient doit souvent interrompre un effort minime pour "reprendre son souffle". GRADE III

4. La dyspnée existe déjà au repos. A ce stade, le patient est pratiquement toujours en orthopnée. GRADE IV

 

LES ARYTHMIES ET PALPITATIONS

 

Il s'agit de l'ensemble des anomalies de rythme cardiaque ressenties, perçues par les patients: impression d'arrêt cardiaque, battements cardiaques forts, battements cardiaques rapides, rythme régulier ou irrégulier.

A Savoir...

• Une fréquence cardiaque entre 50 et 100 bpm peut être normale.

• Le rythme cardiaque normal est régulier. 

• Près de 50% des patients qui ont des arythmies avérées ne les ressentent pas!! (intérêt du Holter rythme)

Points importants à relever:

• La fréquence cardiaque,

• la régularité rythme,

• contexte (effort/repos/stress),

• symptômes associés (malaise/syncope)

• durée et fréquence des crises

• mode initiation et fin des crises

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MALAISE ET SYNCOPES

 

Définition: 

 

La syncope ou " perte de connaissance brève " peut être la conséquence d'une diminution passagère du flux sanguin cérébral. Cette chute du débit sanguin cérébral peut avoir plusieurs mécanismes :

 

Retour veineux au coeur perturbé avec séquestration du sang dans la circulation périphérique.
Retour veineux au coeur diminué par augmentation de la pression intrathoracique : toux, effort de miction ou de défécation.  Chute brutale de la tension artérielle par saignement ou arythmie cardiaque.

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MALAISE ET SYNCOPES – La Syncope vagale

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Cette forme de syncope est la plus fréquente et la plus bénigne et survient facilement chez de jeunes femmes. Elles sont souvent favorisées par des circonstances telles que : la douleur, l'anxiété, la peur, la foule, l'atmosphère chaude. 

Elles se produisent en général chez des patients en position debout, rarement en position assise. Elles ne surviennent jamais à l'effort. La plupart du temps, elles sont précédées d'une phase annonciatrice (dite prodromale) durant laquelle le patient se plaint de : sensation de faiblesse, nausées, chaleur ou froid, transpirations, bourdonnements d'oreilles, troubles visuels. 

En général, le patient ne tombe pas brutalement mais s'effondre. Durant la crise, le sujet est pâle, son rythme cardiaque est lent, sa tension artérielle baisse. La période d'inconscience est brève et ne dépasse une minute en général.

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MALAISE ET SYNCOPES – les autres causes de syncope

 

1) Orthostatique :

Liée à une mauvaise réponse des réflexes vasomoteurs. Les causes principales sont : hypertension artérielle traitée par médicaments surtout chez des patients âgés, après un séjour prolongé au lit.

 

2) Provoquées par certains mouvements de la tête :

Liée à un réflexe exagéré du sinus carotidien ou une insuffisance de débit sanguin vertébro-basilaire.

 

3) A l'effort :

En cas de forte diminution du débit cardiaque à cause d'une sténose aortique ou pulmonaire

 

4) Par troubles du rythme :

En cas de dissociation auriculo-ventriculaire (les oreillettes battant indépendamment des ventricules et non pas à la suite l'une de l'autre) avec une crise qui survient brutalement chez un patient qui donne l'impression d'être mort et qui souvent revient à lui avec le faciès érythrosique. On peut assister à des syncopes dues à une crise de tachycardie paroxystique ou de fibrillation auriculaire lorsque le rythme ventriculaire est très rapide.

 

5) Autres causes :

Lors d'une quinte de toux, de la miction.

 

LES OEDEMES

 

1) Description

C'est un symptôme et non une maladie. C'est une augmentation anormale de la quantité d'eau et de sel dans le secteur dit "extracellulaire"

Cette eau provient en général du sang veineux . extravasation se produit suite à différentes situations comme l'augmentation de la pression dans le réseau veineux et/ou obstacle à la circulation veineuse ou encore suite à des modifications de la pression oncotique au niveau du sang circulant.

2) Les causes

• Insuffisance cardiaque. Le sang stagne dans les veines car le coeur ne pompe pas assez, d'où l'augmentation de la pression veineuse.

• Pertes de protéines sanguines par les urines, par le tube digestif, par défaut de fabrication (insuffisance hépatique), les protéines permettent normalement de conserver l'eau dans le secteur sanguin.

• Grossesse : normal si modérés

• Blocage au retour veineux : phlébite, post traumatisme, compression par un processus tumoral dans le petit bassin ... oedème d'un seul côté dans ce cas.

• Insuffisance veineuse chez les sujets âgés.

3) Comment détecter un oedème?

Les pieds, puis les chevilles grossissent; quand on appuie sur ces zones d'oedème, la marque de la pression sur la peau reste longtemps, c'est ce qu'on appelle le signe du godet.

Les oedèmes sont composés d'eau. Il est normal qu'ils se manifestent plutôt dans le dos ou au visage lors de l'éveil. Ce n'est que dans la journée qu'il est plus manifeste au niveau des chevilles.